Некоторые аспекты терапии синдрома поликистозных яичников

Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, М.Ю. Герасимович, З.А. Рагимова Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ. зав. каф. проф. Ю.Э. Доброхотова.

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – мультифакториальная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозным изменением яичников и бесплодием.

Частота СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 815%, среди причин бесплодия 20-22%, среди женщин с эндокринным бесплодием 50-60%. Несмотря на то, что СПКЯ является одной из наиболее изучаемых патологий в гинекологии, этиология и патогенез заболевания в настоящее время до конца не ясны.

Согласно имеющимся на сегодняшний день представлениям о СПКЯ, можно выделить основные положения патогенеза. Нарушение гонадотропной функции гипофиза, характеризующееся повышением базальной секреции лютеинизирущего гормона (ЛГ) и относительным снижением синтеза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Возможной причиной являются генетически детерминированные и/или различные средовые факторы. В настоящее время идентифицирован ген фермента цитохрома Р450 с 17альфа (CYP), который является ключевым энзимом в биосинтезе андрогенов, у пациенток с семейным анамнезом СПКЯ. В результате гиперстимуляции ЛГ нарушается рост и созревание фолликулов в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы, увеличивается синтез андрогенов, в основном тестостерона (Т). В условиях относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза ферментов, превращающих андрогены в эстрогены, происходит накопление тестостерона и недостаток эстрадиола. Другим важным механизмом формирования гиперандрогении является инсулинорезистентность, при которой нарушается утилизация глюкозы периферическими тканями и, как следствие, компенсаторная гиперинсулинемия. Основными критериями диагностики СПКЯ являются: нарушения менструального цикла (олигоменорея, вторичная аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения), хроническая ановуляция, клинические и/или лабораторные признаки гиперандрогении, эхографические признаки, в частности более 10 анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии или диффузно по отношению к гиперэхогенной строме, которая составляет примерно 25% объема яичника.

Одним из препаратов, действие которого направленно на снижение массы тела, является Бодимарин. Это препарат (производства компании «Ядран», Хорватия), основным действующим веществом которого является хитозан, натуральный аминополисахарид, получаемый из панцирей морских ракообразных (лангустов и омаров). Хитозан содержит щелочную форму животного хитина, близкую по своей структуре к целлюлозе. Однако, в отличие от растительной клетчатки и других сорбентов природного происхождения, хитозан содержит аминогруппу, которая значительно эффективнее притягивает липиды, содержащиеся в пище, связывает их непосредственно в пищеварительном тракте до их усвоения.

В ГУ НИИ питания РАМН произведено исследование, в котором изучалось влияние антиатерогенной диеты, обогащенной хитозаном на клинико-биохимичские показатели больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты исследования показали, что использование препарата Бодимарин у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью способствовало улучшению клинико-инструментальных показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, способствовало более выраженной потере массы тела и положительной динамике антропометрических показателей, улучшению кишечной моторики, усиливало гиполипидемическое, тромболитическое, иммунокоррегирующее действие антиатерогенной диеты.

Материалы и методы

На основании вышеизложенного, нами было проведено исследование, имеющее целью изучить эффективность Бодимарина в составе комплексной терапии в лечении СПКЯ. Нами было обследовано 57 пациенток с СПКЯ в сочетании с ожирением. Все пациентки были условно поделены на 2 группы: в I группу вошло 28 пациенток, которым в составе комплексной терапии наряду с диетотерапией был назначен Бодимарин по следующей схеме: таблетки Бодимарин с хитозаном - по 2 таблетке 2 раза в день за 30 минут до еды, запивая 2 стаканами воды, Бодимарин-витаминный комплекс по 1 таблетке 1 раз в день через 3 часа после обеда. II группу составили 29 пациенток, которым проводилась аналогичная терапия, но без включения Бодимарина. Всем пациенткам проводилась метаболическая терапия, и назначался комбинированный контрацептивный препарат с антиандрогенным эффектом. Средний возраст пациенток в группах составил 25,4±0,3 и 27,5±0,6 лет в I и II соответственно.

Надо отметить, что все пациентки на момент исследования беременность не планировали, а основной причиной обращения было нарушение менструального цикла, ожирение, акне, гирсутизм и себорея. Так по поводу бесплодия обратились 10,7% (3) и 10,3% (3) пациенток, соответственно, тогда как по поводу дисфункции яичников – 78,6% (22) и 82,8% (24), в связи с ожирением – 71,4% (20) и 65,5% (19); акне, гирсутизм и себорея беспокоили 57,1% (16) и 69% (20) пациенток соответственно. Хотя надо отметить, что на самом деле ожирением страдали все пациентки обеих групп, а частота акне и гирсутизма после проведения общего и специального осмотра приближалась к 100%.

Нами было проведено комплексное обследование пациенток, включавшее помимо общеклинического обследования (в т.ч. биохимический анализ крови с определением холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, определение индекса массы тела и соотношения ОТ/ОБ) гормональный профиль крови, стероидный профиль мочи, УЗИ-исследование органов малого таза с расчетом V яичников и подробной оценкой структуры яичников и М-эха, так же нами проводилось исследование орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Оценка результатов терапии проводилась через 1 и 3 месяца приема Бодимарина в составе комплексной терапии.

Результаты и обсуждение

Анализируя полученные данные, надо отметить, что изменений в биохимическом анализе крови ни у одной пациентки выявлено не было, что вероятно связано с достаточно молодой возрастной категорией в группах. Аналогичная ситуация наблюдалась по результатам ОГТТ – нарушений толерантности к углеводам выявлено не было. По стероидному профилю мочи у 78,6% (22) и 82,8% (24) пациенток в I и II группах соответственно отмечались явления СПКЯ, у остальных – имела место гиперандрогения надпочечникового и смешанного генеза. При этом примечательно, что в гормональном профиле крови лишь у 32,1% (9) и 24,1% (7) пациенток в группах соответственно наблюдались хоть какие-то явления гиперандрогении: у 10,7% (3) и 10,3% (3) пациенток имело место повышение тестостерона и изменение соотношения ЛГ/ФСГ свидетельствующее в пользу СПКЯ, у остальных – сочетанное повышение тестостерона, ДГА-С и 17-ОП. Надо отметить, что все вышеуказанные параметры до и после начала терапии не имели различий в вышеуказанных группах.

Наиболее интересны для анализа оказались параметры ИМТ, соотношения ОТ/ОБ и структуры и объема яичников по УЗИ. Так ИМТ до лечения составил 30,1±0,2 и 29,5±0,3 в I и II группах соответственно. Через 1 месяц после начала терапии отмечалось снижение ИМТ до 27,2±0,1 и 28,5±0,4 в I и II группах соответственно, однако различия недостоверны. Через 3 месяца после начала терапии данные показатели составили 20,7±0,2 и 27,4±0,3 в I и II группах соответственно, причем р<0,05 для I группы, что свидетельствует о более выраженной нормализации массы тела у пациенток, принимавших Бодимарин.

При анализе индекса ОТ/ОБ было выявлено, что у пациенток, принимавших Бодимарин наблюдалось более выраженное снижение этого показателя, как через 1, так и через 3 месяца после начала терапии по сравнению со II группой, что логично вытекает из предыдущих показателей по ИМТ. Так, до лечения индекс ОТ/ОБ составил 0,91±0,2 и 0,92±0,3 в группах соответственно, а уже через 3 месяца после начала терапии данные показатели составили 0,77±0,3 и 0,90±0,2 в группах соответственно (р<0,05).

Так же у пациенток обеих групп наблюдалось существенное субъективное и объективное улучшение состояния кожи и волос, уменьшение симптомов гирсутизма, при этом различий в группах выявлено не было, что связано на наш взгляд с действием КОК в группах исследования.

Наиболее интересные результаты были получены по показателям объема и структуры яичников. Так до начала терапии V яичников составлял левого 17,54±0,2, правого - 17,46±0,4 и левого - 14,54±0,2, правого - 15,46±0,4 в I и II группах соответственно. Через 3 месяца после начала терапии наблюдалось существенное, клинически значимое и достоверное уменьшение объема, вплоть до полной нормализации параметров (левый - 7,35±0,3, правый 8,41±0,1 и левый - 10,54±0,1, правый -9,54±0,2 в I и II группах соответственно (р<0,05)). Причем более выраженные изменения наблюдались в группе пациенток, принимавших Бодимарин. При этом отмечалась нормализация структуры яичников в сторону уменьшения стромы и нормализации фолликулярного аппарата, причем данные изменения опять же были более выражены именно в I группе.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии препарата для снижения массы тела – Бодимарина в составе комплексной терапии на клинические проявления СПКЯ (ожирение, акне, гирсутизм), причем наиболее интересные результаты получены по объему и структуре яичников. Таким образом, Бодимарин может быть включен в состав комплексной терапии СПКЯ.

Лечение пациенток с СПКЯ в настоящее время заключается прежде всего в коррекции метаболических нарушений независимо от массы тела. У больных с избыточной массой тела или ожирением проводится комплекс мероприятий, включая назначение медикаментозных препаратов, направленных на нормализацию массы тела. Дальнейшие шаги направлены на восстановление нормальных менструальных циклов, восстановление репродуктивной функции. Так же неотъемлемой частью является лечение гирсутизма, угревой сыпи.